统一社会信用代码

经营场所地址

××省(区、市)××市(州)××县(市、区)××街(镇、乡)××号

教练场地址

××省(区、市)××市(州)××县(市、区)××街(镇、乡)××号

教练场地面积

企业主要

负责人

法定代表人

姓名

公民身份号码

（有效证件号码）

联系电话

电子邮箱/传真

主要负责人

姓名

公民身份号码

（有效证件号码）

联系电话

电子邮箱/传真

企业类型

（与营业执照类型一致）

经营项目

□普通机动车驾驶员培训

□道路运输驾驶员从业资格培训    

□机动车驾驶员培训教练场经营

培训

能力

□一级        □二级        □三级

培训

内容

□道路客货运输驾驶

从业资格培训

□危险货物运输驾驶员

从业资格培训

——

培训

车型

 □A1    □A2    □A3    □B1    □B2

 □C1    □C2    □C3    □ C4    □C5

 □D    □E    □F    □M    □N   □P

教学

车辆

（车型数量）

（车型数量）

——

备案材料

□ 1.  营业执照及复印件（出示电子营业执照的，无须提交纸质营业执照）

□ 2.  企业法定代表人及经办人身份证件及复印件

□ 3.  从事普通机动车驾驶员培训业务的，请提供具备相关培训业务条件材料

□ 4.  从事道路运输驾驶员从业资格培训业务的，请提供具备相关培训业务条件材料

□ 5.  从事机动车驾驶员培训教练场经营业务的，请提供具备相关培训业务条件材料

本经营者承诺：

    已知晓《中华人民共和国道路运输条例》《机动车驾驶员培训管理规定》等有关法律法规及机动车驾驶员培训机构、

教练场技术要求等相关标准，知晓从事机动车驾驶员培训业务条件要求和备案要求；已具备从事机动车驾驶员培训业务条件要求，在完成备案后严格按照备案事项开展培训业务；所提供的备案材料信息内容真实、准确，不存在虚假记载、误导性陈述或者重大遗漏，所有文件的签名、印章真实有效。如有不实之处，愿承担相应的法律责任。    

法定代表人（签字）：                        单位（盖章）：           年     月     日

□ 备案材料齐全；

   □ 备案材料不齐全，请补充：                      

承办人（签字）：                 年     月     日

复核人（签字）：

备案编号：

           备案机构（盖章）：   年     月     日

填写说明：经营场所地址指主要办公场所地址，承办人是指备案机构受理备案并对备案材料依法进行审查的工作人员，复核人是指备案机构对备案材料进行复核并备案编号的工作人员；办理备案变更的，仅需填写变更事项，并与原备案表一并存档；备案编号规则：由“备案机构所在行政区域代码”+“四位数字顺序编号（0001）”组成；此表一式两份，机动车驾驶员培训机构和备案机构各执一份。